Leczenie chłoniaka nieziarniczego z klasy średniej i wysokiego stopnia

Miller i in. (Wydanie z 2 lipca) należy pochwalić w raporcie z randomizowanego badania porównującego chemioterapię w pełnej dawce z ograniczoną chemioterapią i zaangażowanym promieniowaniem polowym do leczenia zlokalizowanego chłoniaka nieziarniczego o pośredniej i wysokiej złośliwości. Wcześniej zarządzanie tą chorobą za pomocą chemioterapii i radioterapii opierało się na raportach retrospektywnych i małych badaniach fazy 2 i było przedmiotem wielu kontrowersji2.
Miller i in. wykazali, że trzy cykle chemioterapii, po których następowała radioterapia w terenie, w porównaniu z ośmioma cyklami chemioterapii, spowodowały poprawę o 10 punktów procentowych w szacowanym pięcioletnim całkowitym przeżyciu (p = 0,02). Co więcej, szacowany czas przeżycia bez progresji w ciągu pięciu lat był o 13 punktów procentowych wyższy w grupie leczenia skojarzonego niż w grupie przypisanej do samej chemioterapii (P = 0,03), różnica ta odpowiadała 20 mniejszym pacjentom z progresją. Jednak, jak określono w tym badaniu, obliczenie przeżycia wolnego od progresji obejmowało zgony z wszystkich przyczyn, a w konsekwencji część obserwowanej różnicy w przeżyciu bez progresji wynika z dodatkowych pięciu zgonów z przyczyn sercowych w grupie przypisanej do chemioterapii. sam. Pozostaje niejasne, jaka część pozostałej różnicy została uwzględniona przez inne zgony, które nie były spowodowane chłoniakiem i czy wzrost przeżycia bez progresji pozostaje statystycznie istotny po wykluczeniu pacjentów, którzy zmarli w całkowitej remisji.
Przydatne byłoby posiadanie danych wyjaśniających względną skuteczność tych dwóch terapii w odniesieniu do zapobiegania progresji choroby. Dalsze informacje na temat przyczyn zgonu i rodzajów progresji oraz statystycznego porównania czasu do progresji choroby rozwiążą ten problem. Uważamy, że przypadek rutynowego stosowania leczenia skojarzonego zostałby dodatkowo wzmocniony, gdyby można było wykazać, że takie leczenie jest zarówno mniej toksyczne, jak i bardziej skuteczne w zapobieganiu postępowi choroby niż sama chemioterapia.
Andrew Wirth, MB, BS
H. Miles Prince, MB, BS, MD
Max Wolf, MB, BS
Peter MacCallum Cancer Institute, Victoria 3000, Australia
2 Referencje1. Miller TP, Dahlberg S, Cassady JR, i in. Tylko chemioterapia w porównaniu z chemioterapią i radioterapią w przypadku miejscowego chłoniaka nieziarniczego o średnim i wysokim stopniu złośliwości. N Engl J Med 1998; 339: 21-26
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Cosset JM. Chemioradioterapia w przypadku miejscowego chłoniaka nieziarniczego. N Engl J Med 1998; 339: 44-45
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Miller i in. sugerują, że schemat leczenia cyklofosfamidem, doksorubicyną, winkrystyną i prednizonem (CHOP) w skojarzeniu z radioterapią był skuteczniejszy od samego CHOP u pacjentów z miejscowym chłoniakiem nieziarniczym o pośredniej lub wysokiej złośliwości. Ich wyniki dostarczają cennych informacji na temat tego, co stanowi odpowiednie leczenie dla zlokalizowanego chłoniaka nieziarniczego.
Jednak mamy pewne obawy dotyczące badania. Średni wiek pacjentów wynosił 59 lat, czyli jest stary. Starsi pacjenci źle tolerują intensywną chemioterapię i trudno im zakończyć pełny cykl leczenia. Spośród 201 pacjentów, którzy zostali przydzieleni do terapii CHOP w monoterapii, 28 pacjentów nie ukończyło leczenia i nie ukończyło badania. W przeciwieństwie do tego tylko 3 z 200 pacjentów, którzy zostali przypisani do połączenia CHOP i radioterapii, odpadli z badania. Różnica ta jest statystycznie istotna (P <0,001) i sugeruje, że osiem cykli terapii CHOP jest nieodpowiednie dla starszych pacjentów. Co więcej, duża różnica w odsetku osób porzucających naukę w obu grupach uniemożliwia ocenę skuteczności lokalnej radioterapii w tej próbie.
Utako Machida, MD
Masahiro Kami, MD
Hisamaru Hirai, MD
University of Tokyo, Tokyo 113, Japan
Odniesienie1. Dixon DO, Neilan B, Jones SE, i in. Wpływ wieku na wynik terapeutyczny w zaawansowanym rozlanym chłoniaku histiocytowym: doświadczenie grupy Southwest Oncology. J Clin Oncol 1986; 4: 295-305
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wnioski Millera i wsp. że trzy cykle CHOP, a następnie radioterapia w zaangażowanym terenie są lepsze niż osiem cykli samego CHOP, ponieważ leczenie miejscowych stadiów agresywnego chłoniaka nieziarniczego wydaje się statystycznie mylące. Jak zauważyli, późne powikłania mogą się ujawnić w czasie i mogą również wystąpić nawroty. Z naszego doświadczenia jako członka francuskiej Groupe d Etude des Lymphomes de l Adulte wynika, że ryzyko zgonu u tych pacjentów po 5 roku nadal wynosi około 3 procent rocznie, co sugeruje, że kontynuacja leczenia będzie trwała ponad 10 lat. lat w celu uzyskania ostatecznych danych na temat przeżycia.1,2 W badaniu Millera i wsp., mediana okresu obserwacji 4,4 roku i zbieżności ogólnych krzywych przeżycia sugerują, że wyniki te stanowią analizę śródokresową. Jeśli tak, należy użyć wartości P znacznie mniejszej niż 0,05, aby wskazać istotność statystyczną. W szczególności, jeśli zaplanowano dwie kolejne analizy, wartość P musiałaby wynosić 0,02. Z tego powodu obserwowane różnice w przeżyciu bez progresji (P = 0,03) i przeżywalności całkowitej (P = 0,02) nie mogą być uznane za istotne statystycznie.3
Ponadto, cechy pacjenta, takie jak wiek i immunofenotyp nowotworu, mogą silnie wpływać na wyniki leczenia indukcyjnego i ratującego. Standardowa analiza jednowymiarowa w randomizowanych badaniach klinicznych nie ma na celu uwzględnienia takich czynników zakłócających. Bardziej informacyjnym rozwiązaniem byłoby włączenie zestawu współzmiennych do modelu regresji Coxa, zbadanie stabilności w odniesieniu do włączenia interakcji między leczeniem i zmiennymi towarzyszącymi, a tym samym ocena wpływu leczenia po dostosowaniu do głównych niekorzystnych czynników. Zamiast tego autorzy wykorzystali międzynarodowy indeks prognostyczny, który zmodyfikowano zgodnie z etapem zlokalizowanego agresywnego chłoniaka nieziarniczego. To interesujące podejście pozwoliło im zidentyfikować niski wskaźnik przeżycia wśród pacjentów z wyższym ryzykiem. Model powinien jednak zostać użyty tylko po zewnętrznej weryfikacji lub przynajmniej przy dzieleniu danych lub procedurze ponownego ładowania bootstrap.5
Nicolas Mounier, MD
Center Hospitalier Universitaire Henri Mondor, 94010 Creteil, Francja
Christian Gisselbrecht, MD
Center Hospitalier Universitaire Saint Louis, 75010 Paryż, Francja
Eric Lepage, MD, Ph.D.
Center Hospitalier Universitaire Henri Mondor, 94010 Creteil, Francja
5 Referencje1 Mounier N, Morel P, Haioun C, i in. Wielowymiarowa analiza przeżycia pacjentów z agresywnym chłoniakiem: zmiany wartości prognostycznej czynników prognostycznych w przebiegu choroby. Cancer 1998; 82: 1952-1962
Crossref Web of Science MedlineGoogle
[patrz też: bupropion, teosyal, oprogramowanie stomatologiczne ]
[więcej w: pszeniczny brzuch, punkty rubinowe, rak kolczystokomórkowy ]