Ocena odpowiedniości opieki medycznej

Artykuł Ayanana i jego współpracowników (wydanie z 25 czerwca), umowa na raportowanie specjalistów w zakresie wskazań do cewnikowania serca, dostarcza uspokajających danych dla pacjentów szukających drugiej opinii. Dane te są jednak oparte na opiniach ekspertów na temat abstrakcyjnych opisów powszechnych wskazań klinicznych, a nie na konkretnych przypadkach, które mogą mieć różne kombinacje czynników klinicznych i diagnostycznych. Chcielibyśmy zwrócić uwagę na takie oceny trafności wyprowadzone w ten sposób, ponieważ nasze dane dały zupełnie inne wnioski.
W trakcie badania skuteczności skanowania jądrowego serca 2-4 przygotowaliśmy abstrakty klinicznych i diagnostycznych danych pochodzących od 596 pacjentów poddanych skanowaniu jądrowemu, ponieważ ich lekarze kierujący byli zdania, że mogą mieć niedokrwienie. Złożyliśmy panel złożony z 22 kardiologów-kardiologów posiadających certyfikat, rekomendowanych przez dyrektorów kardiologii we wszystkich szkołach medycznych i szpitalach afiliowanych w metropolii nowojorskiej; 12 było w medycynie akademickiej, a 10 było głównie prywatnymi praktykami. Każdy panelista został poproszony o zalecenie lub nie zalecenie angiografii wieńcowej w przypadku każdego pacjenta. Każdy przypadek był oceniany przez dwóch ekspertów panelistów, a także przez lekarza kierującego.
Nasze wyniki były następujące. Z 188 pacjentów (ogółem 596), u których kardiolog akademicki zalecał angiografię, kardiolog w prywatnej praktyce zgodził się z decyzją w 47 procentach; spośród 161 pacjentów, u których kardiolog z prywatnej praktyki zalecał angiografię, ekspert akademicki zgodził się z decyzją w 55 procent przypadków. Współczynnik zgodności był wyższy (około 78 procent) w przypadkach, w których nie zalecano angiografii. Współczynnik kappa ogólnego porozumienia wynosił 0,31 (z wartością kappa równą oznaczającą idealne porozumienie i wartością 0 oznaczającą brak porozumienia, który był większy niż przypadek). Współczynnik porozumienia między lekarzem kierującym a specjalistą ds. Kardiologii akademickich lub prywatnych był równie niski, wahając się od 44 do 56 procent.
Doszliśmy do wniosku, że tempo porozumienia między dwoma kardiologami posiadającymi certyfikat, dotyczące zalecania angiografii wieńcowej dla danego pacjenta, nie było dużo lepsze niż przypadek. Część rozbieżności między naszymi wynikami a wynikami Ayanian et al. może być, że rzeczy się zmieniły odkąd zakończyliśmy nasze badania. Podejrzewamy jednak, że duża część rozbieżności wynika z różnicy między dokonywaniem ocen dotyczących teoretycznych sytuacji klinicznych a dokonywaniem osądów dotyczących rzeczywistych przypadków. Uważamy, że nasza metoda zapewnia bardziej realistyczne wyniki niż wyniki Ayanian et al. i mam nadzieję powtórzyć nasze badanie w związku z ich raportem.
Sylvia Wassertheil-Smoller, Ph.D.
Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY 10461
Jonathan Tobin, Ph.D.
Clinical Directors Network, New York, NY 10011
Richard Steingart, MD
Szpital uniwersytecki Winthrop, Mineola, NY 11501
4 Referencje1. Ayanian JZ, Landrum MB, Normand S-LT, Guadagnoli E, McNeil BJ. Ocena adekwatności koronarografii – czy lekarze praktykujący zgadzają się z panelem ekspertów i ze sobą. N Engl J Med 1998; 338: 1896-1904
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2 Tobin JN, Wassertheil-Smoller S, Wexler JP, i in. Obawy dotyczące płci w rozważaniu operacji wieńcowej. Ann Intern Med 1987; 107: 19-25
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Wassertheil-Smoller S, Steingart RM, Wexler JP, i in. Skany jądrowe: narzędzie do podejmowania decyzji klinicznych, które zmniejsza potrzebę cewnikowania serca. J Chronic Dis. 1987; 40: 385-397
Crossref MedlineGoogle Scholar
4. Steingart RM, Wassertheil-Smoller S, Budner N i in. Kliniczne wykorzystanie ćwiczeń jądrowych. Int J Technol Assess Health Care 1988; 4: 613-622
Crossref MedlineGoogle Scholar
Ayanian i in. przedstawić ważne badanie wykazujące, że wskaźniki odpowiedniości lekarzy praktykujących i panelu ekspertów są podobne. Jedną z obaw jest możliwość wystąpienia błędu odpowiedzi. Chociaż autorzy zauważają, że ich skorygowana stopa odpowiedzi zbliża się do 54%, o której donosi Asch i wsp.1 w ankiecie mailowej lekarzy, to tempo tego badania było w dużej mierze oparte na surowym współczynniku liczby badań zwróconych do liczby. Rozpowszechniane. Zatem w badaniu Ayanian i wsp. Wskaźnik wynosiłby 24 procent (zwrócono 1058 ankiet – 4345 ankiet). Nie jest jasne, czy zastosowanie metod autorskich do badania obejmującego aż trzy mailingi i więcej niż osiem przypomnień telefonicznych jest mało prawdopodobne. Ponadto, jak Asch i in. wskazują, że wskaźniki odpowiedzi są co najwyżej pośrednią miarą rzeczywistego problemu, tj. czy respondenci różnią się znacząco od osób, które nie są korespondentami. W ankiecie, która wydaje się sprawdzać wiedzę respondentów na temat wskazań do koronarografii, respondenci mogą być bardziej zaznajomieni z literaturą lub z istniejącymi wytycznymi niż osoby nie będące korespondentami. Porównanie respondentów i osób bez odpowiedzi w badaniu może pomóc w złagodzeniu tego problemu. Ponadto potencjalny wpływ jakichkolwiek niezgodności między grupami respondentów jest niejasny bez interpretacji różnic w ocenach, co jasno wynika z artykułu Shekelle i in. (Wydanie 25 czerwca) .2 Czytelnikom pozostaje zastanowienie się nad klinicznym znaczeniem zgłaszanych różnic w ocenach odpowiedniości. Czy którakolwiek zaobserwowana różnica skutkuje różnymi decyzjami dotyczącymi zalecania angiografii wieńcowej.
Ponadto Ayanian i in. zastosował różne metody, aby uzyskać oceny odpowiedniości od panelu ekspertów i od praktykujących lekarzy. Stosowanie tych samych metod w obu populacjach może być bardziej odpowiednim podejściem w próbach ustalenia, czy przekonania praktykujących lekarzy są podobne do poglądów panelu ekspertów. Jeśli jednak celem jest porównanie ocen ekspertów z decyzjami podejmowanymi przez praktykujących lekarzy, pomocne byłoby kilka zmian. Na przykład Ayanian i in. sugerują, że wielu internistów i lekarzy rodzinnych może w dużym stopniu polegać na wynikach konsultacji kardiologicznych, decydując się na koronarografię. Czy podjąłeś podstawową decyzję o wysłaniu pacjenta do koronarografii. Może być bardziej pouczającym pytaniem niż Jakie jest twoje specjalistyczne szkolenie. Jak sugeruje Naylor w swoim artykule wstępnym, 3 zrozumienie, w jaki sposób odpowiedni lekarze przypisują wagę stosowności wskazania do angiografii w odniesieniu do innych czynników, takich jak preferencje i historia pacjentów oraz lokalizacja zawału, jest ważne Ocena ta może być szczególnie zależna od wyników badań klinicznych i dyfuzji tych wyników. Krótko mówiąc, godne uwagi badanie Ayanian et al. stawia wiele pytań do przyszłych badań.
John Hsu, MD, MBA
University of Pennsylvania School of Medicine
[hasła pokrewne: nutrend, anastrozol, citalopram ]
[hasła pokrewne: reumatoidalne zapalenie stawów leczenie, katalog oriflame 2015, rezonans magnetyczny kraków cena ]