Zarządzanie zawałem mięśnia sercowego bez załamka Q-Wave

W raporcie Bodena i in. (Wydanie z 18 czerwca) na temat wyników leczenia pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego bez załamka Q (metoda Veterans Affairs bez udziału załamków Q w badaniu szpitalnym [VANQWISH]) jest mile widzianym i ważnym dodatkiem do naszego zrozumienia opieki tej grupy pacjentów, których leczenie i rokowanie były kontrowersyjne
Chociaż autorzy odnoszą sukcesy, próbując odpowiedzieć na pytanie, czy robimy zbyt wiele na drodze inwazyjnej terapii zawału mięśnia sercowego bez załamka Q, byłoby pomocne dla nich wypowiedzenie się na temat niektórych aspektów ich wyników, które sugerują, że być może nie robimy wystarczająco dużo na drodze leczenia zachowawczego.
Przed randomizacją tylko 22,5% pacjentów przypisanych do strategii konserwatywnej przyjmowało beta-blokery, a mniej niż połowa (45%) przyjmowała aspirynę. Podobnie, w momencie wypisu tylko 52% pacjentów przyjmowało beta-blokery, a 89% przyjmowało kwas acetylosalicylowy. Bardziej intensywne stosowanie tych leków może jeszcze bardziej poprawić wyniki w grupie, która otrzymała leczenie zachowawcze.
Czy były próby zmodyfikowania czynników ryzyka (na przykład, 46 procent pacjentów palących przy wejściu). Próby statyn wykazały nawet 40-procentowe zmniejszenie wtórnych zdarzeń po ostrym zawale mięśnia sercowego, nawet u pacjentów z normalnymi profilami lipidowymi. 4,4 Informacje na temat późniejszej kontroli czynników ryzyka spowodowałyby, że nasze zrozumienie wyników jeden rok bardziej znaczący. Ponadto brak takich informacji dodatkowo wspiera przekonanie, że w rzeczywistości robienie wszystkiego (w celu zaspokojenia sądów, konsumentów i finansów lekarzy) może nieuchronnie oznaczać zrobienie czegoś inwazyjnego.
Boden i wsp. zwracają uwagę na ograniczenia badania, ale nie wspominają o możliwym wpływie późnego rozwarstwienia (do trzech dni po zawale mięśnia sercowego). W przypadku leczenia zachowawczego wczesne stosowanie leków może mieć krytyczny wpływ na wyniki
Susanna E. Bedell, MD
Thomas B. Graboys, MD
Shmuel Ravid, MD
Brigham and Women s Hospital, Boston, MA 02115
6 Referencje1. Boden WE, O Rourke RA, Crawford MH, i in. Wyniki u chorych z ostrym zawałem mięśnia sercowego bez załamka Q losowo przypisano inwazyjnemu w porównaniu z konserwatywną strategią postępowania. N Engl J Med 1998; 338: 1785-1792
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Boden WE, Roberts R. Prognozy i postępowanie u chorych z zawałem mięśnia sercowego bez załamka Q. Prog Cardiol 1991; 4: 143-160
Google Scholar
3. Skandynawska Grupa Badawcza Survastatin. Randomizowana próba obniżenia stężenia cholesterolu u 4444 pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Lancet 1994; 344: 1383-1389
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, i in. Wpływ prawastatyny na zdarzenia wieńcowe po zawale mięśnia sercowego u pacjentów ze średnim stężeniem cholesterolu. N Engl J Med 1996; 335: 1001-1009
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Współdziałanie Trialists Antiplatelet. Wtórne zapobieganie chorobie naczyniowej poprzez przedłużone leczenie przeciwpłytkowe BMJ 1988; 296: 320-331
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
6. Warnica JW. Farmakologiczne postępowanie w ostrym zawale mięśnia sercowego. W: Gersh BJ, Rahimtoola SH, wyd. Ostry zawał mięśnia sercowego. New York: Elsevier, 1991: 205-17.
Google Scholar
Autorzy badania VANQWISH oraz Lange i Hillis w towarzyszącym im artykule wstępnym1 stwierdzili, że rutynowe wczesne leczenie inwazyjne pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego bez załamka Q nie jest korzystne. Kiedy wyniki badania zostały przedstawione na Sesjach Naukowych American Heart Association w listopadzie 1997 r., Odbyła się dyskusja dotycząca zaskakująco słabych wyników pacjentów, którzy zostali przypisani do strategii inwazyjnej i którzy przeszli koronarografię, ale nie rewaskularyzacji. To stwierdzenie nie zostało w ogóle omówione w artykule, ale w dużej mierze zależy od sposobu interpretacji tego badania i od tego, czy wyniki można zastosować do pacjentów w szpitalach innych niż szpitale Veterans Affairs.
W grupie leczenia inwazyjnego tylko 44% pacjentów poddano rewaskularyzacji. Według amerykańskich praktyk odsetek ten jest zaskakująco niski w przypadku populacji pacjentów z umiarkowanym do wysokiego ryzykiem, którzy przeszli zawał mięśnia sercowego bez załamka Q. Również wśród 238 pacjentów z grupy inwazyjnej, u których wykonano angiografię, ale bez rewaskularyzacji, wskaźnik zgonu lub niezakończonego zgonem zawału serca w ciągu jednego roku wynosił 24 procent, a wśród 20 pacjentów, którzy nie poddali się angiografii, było to 45 procent, w porównaniu do 18% wśród pacjentów w grupie leczenia inwazyjnego, którzy przeszli rewaskularyzację. Ponadto w jednym roku 40 z 61 zgonów w grupie leczenia inwazyjnego dotyczyło pacjentów, którzy nie przeszli rewaskularyzacji.
Odkrycia te sugerują, że lekarze, którzy uczestniczyli w badaniu, byli nadmiernie konserwatywni w oferowaniu rewaskularyzacji pacjentom z grupy leczenia inwazyjnego. Wydaje się, że mniej niechętnie proponowali rewaskularyzację, jeśli pacjenci mieli niedokrwienie podczas testów wysiłkowych, jak to nakazał protokół strategii konserwatywnej. Pacjenci z grupy leczenia inwazyjnego nie byli poddawani rutynowym badaniom wysiłkowym. Wnioskuję, że w tym badaniu brak rewaskularyzacji lub prognostycznie przydatny test wysiłkowy skutkuje słabym wynikiem po zawale mięśnia sercowego bez załamka Q.
Wnioskuję również, że wyniki badania mogą nie mieć zastosowania do innych amerykańskich szpitali, których odsetek rewaskularyzacji jest wyższy niż w szpitalach Veterans Affairs, które uczestniczyły w badaniu.
Randall C. Thompson, MD
University of Missouri, Kansas City, MO 64110
Odniesienie1. Lange RA, Hillis LD. Stosowanie i nadużywanie angiografii i rewaskularyzacji w ostrych zespołach wieńcowych. N Engl J Med 1998; 338: 1838-1839
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu Bodena i wsp. Wczesna inwazyjna strategia angiografii wieńcowej i rewaskularyzacji u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego bez załamka Q wiązała się ze zwiększeniem wczesnej śmiertelności. Uważamy, że wnioski autorów, że wczesna strategia zarządzania zachowawczego jest lepsza, mogą nie być w pełni uzasadnione z trzech głównych powodów.
Po pierwsze, wyniki długoterminowego przeżycia są potrzebne do określenia korzyści netto obu strategii rewaskularyzacji Pacjenci są kierowani do pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) pomimo większego ryzyka przedwczesnej śmierci, zawału mięśnia sercowego i udaru z CABG w porównaniu z przezskórną rewaskularyzacją, ponieważ istnieje długoterminowa (> 10 lat) korzyść z przeżycia dla niektórych podgrup pacjentów z wysokim ryzykiem.1 Ponieważ krzywe przeżycia w badaniu VANQWISH wydają się
[patrz też: citalopram, bupropion, dabrafenib ]
[więcej w: oriflame katalog 8 2015, oriflame katalog 16 2015, pszczoła a osa ]